EL ENSAYO CLINICO EN LA INVESTIGACION DE LOS MEDICAMENTOS

DR RAFAEL EMILIO BELLO DIAZ

En la medicina actual, el tratamiento con farmacos de los enfermos constituye el arma terapeutica más eficaz y la más utilizada. Es posible que su causa este en el extraordinario avance de la farmacologia en los ultimos 50 anos.

Aunque las distintas etapas experimentales que llevan a la obtencion de una droga o medicamento, desde el momento de su sintesis quimica hasta su utilizacion en modelos animales pueden suministrar moleculas de gran interes, cuando realmente se comprueba la posibilidad de utilizar un farmaco en la clinica humana, es realmente el momento en el que se estudian las condiciones de su aplicacion en los seres humanos.

En la actualidad, la única técnica que ha demostrado ser de gran valor en cuanto A situar verdaderamente las propiedades de un medicamento en el momento de su utilizacion en la clinica humana es la realizacion en investigacion, de estudios deninados ensayos clinicos.

Un ensayo clinico bien programado puede llevar a conclusiones absolutamente objetivas con relacion a la pregunta fundamental que preside la utilizacion clinica de cualquier farmaco, de que produce en el paciente, si más beneficios absolutamente valorados, que los riesgos a los que se puede someter el enfermo durante su aplicacion. De esta menera podemos definir un ensayo clinico como toda aquella evaluacion de la accion, eficacia, tolerancia y /o caracteristicas farmacocineticas de un medicamento administrado al los seres humanos, sean estos sanos o enfermos, y que es realizada mediante procedimientos de observacion clinica y tecnicas auxiliares.

Despues de la sintesis quimica de una sustancia con potencialidad de su utilizacion en terapeutica existe toda una serie de eslabones de investigacion que van desde los screening correspondientes en farmacologia experimental a la utilizacion de los farmacos en modelos animales.

Él ultima eslabón de toda la cadena de investigacion de un medicamento lo constituye el ensayo clinico. Estos se clasifican en cuatro fases, cada una con caracteristicas propias: fase I, en esta se realiza estudios de farmacos en voluntarios sanos, y muy ocasional en sujetos enfermos, de unas caracteristicas farmacocineticas, relacion dosis efecto y primera aproximacion a la tolerancia. En la fase II, primera administracion del farmaco a senfermos para valorar la eficacia y tolerancia del medicamento a diferente posologia. Luego viene la Fase III, donde se realizan estudios que comparan la eficacia y tolerancia de la droga con la de otros farmacos de una eficacia y tolerancia ya conocidas y/o con la del placebo.

En la fase IV, se realiza estudio de muestras amplias de poblacion, incluso poblaciones completas una vez que el medicamento ha sido comercializado, con el objetivo de valorar su eficacia y tolerancia en las mejores condiciones reales de su utilizacion. Como vemos, cada una de estas fases de desarrollo de un farmaco implica la realizacion de ensayos clinicos que pueden diferir notablemente en su metodologia en relacion con las hipotesis y los objetivos planteados en la investigacion. La diferencia fundamental de los estudios de ensayos clinicos con otro tipo de investigacion farmacologica radica en que el sujeto experimental es el ser humano, el hombre.

Es indispensable la realizacion de un ensayo clinico en el cual el sujeto experimental este sometido a las condiciones ambientales a las que se somete a diferentes especies animales respecto a, aspectos como: privacion de libertad, tipo y cantidad exacta de alimentacion, temperatura constante, entre otras.

Es imprescindible respetar la salud y la libertad de nuestros pacientes o voluntarios sanos siempre que se realiza un acto medico y no podemos olvidar que un ensayo clinico es un acto puramente medico. Una ciencia, una estadistica medica, permite interpretar los datos de un experimento y aunque no de forma absoluta, puede discriminar la posible influencia al azar y de otro tipo de circunstancias sobre ellos.

Una aplicacion de tecnicas de bioestadistica a slos resultados de un ensayo clinico precisa tener en cuenta un criterio fundamental que es la homogeneidad y comparabilidad de la muestra estudiada. La realizacion de un ensayo clinico ha de ser precedida siempre por el diseno y la protocolizacion del mismo, se hace necesario confeccionar un documento completo de trabajo que contenga toda la informacion acerca de lo que se va a realizar.

Un protocolo de ensayo clinico debe comprender al menos: los objetivos, definicion de los sujetos, el tipo de ensayo clinico a realizar, los criterios de valoracion que se van a seguir, los sistemas orientados a la deteccion de reacciones adversas, la sistematica global del estudio incluso en relacion con su cronologia, el tipo de tratamiento que van a recibir los pacientes, como se analizaran los resultados, los dispositivos de seguridad para la protecion de los enfermos y por ultimo como se realizara la publicacion de los resultados. En conjunto la buena estratificacion de un protocolo de ensayos clinicos, exige una serie de conocimientos especializados y un habito clinico de investigacion.

Los objetivos se desprenden indirectamente de la hipotesis del estudio; es necesario pues concretarlos adecuadamente ya que la totalidad del ensayo clinico depende de la planificacion de actuaciones dirigidas a la obtencion de los objetivos. Otro apartado fundamental de los ensayos clinicos es la definicion de los sujetos que van a ser incluidos en la investigacion, tanto como los criterios de inclusion en el estudio, como los de exclusion. Hay muy diversos tipos de ensayos clinicos y la tecnica a emplear puede depender de las caracteristicas del farmaco y de los objetivos que se pretenden alcanzar.

En principio uno de los tipos de ensayos clinicos que aportan una objetividad muy valorable son los que responden a un esquema de ensayo clinico realizado en investigacion doble ciego. randomizado y controlado. Esto signifoca que si estamos realizando un ensayo clinico en el cual sé están comparando dos grupos de pacientes tratados cada uno con un medicamento diferente, ni el paciente ni el profesional de la medicina conocen cual de los dos medicamentos estan recibiendo. Los elementos van a depender del azar y al final los resultados de ambos grupos van a ser comparados. La realizacion de este tipo de investigacion es muy positiva en el sentido de tender a igualar la influencia de factores como las valoraciones subjetivas.

Cualquier ensayo clinico puede aportar datos sobre la tolerancia del farmaco objeto del estudio, por ello conviene prever la sistematica de deteccion de posibles reacciones adversas e interacciones que pueden aparecer en el transcurso del estudio; pues ante una sospecha de reaccion adversa medicamentosa grave, se debe excluir al paciente del ensayo, comprobando que farmaco esta recibiendo y estableciendo inmediatamente el tratamiento oportuno.

El ensayo clinico constituye la tecnica más valiosa en cuanto a la valoracion de los efectos beneficiosos y los riesgos que un paciente puede correr al utilizar un medicamento y por ello constituye una técnica que debe ser llevada a cabo con la más estricta ecuanimidad y precision.

DISCURSO INAUGURACION CONGRESO MEDICINA CRITICA EN REPUBLICA DOMINICANA 1999

La Medicina Intensiva o Medicina Crítica, es la especialidad médica cuyo objetivo es la atención al paciente grave, en situación de riesgo vital, real o potencial.

Constituye el último escalón asistencial, dentro de un esquema progresivo de atención médica y se ejerce de forma habitual, pero no exclusiva, en instituciones hospitalarias concentrando un alto nivel de equipamiento, tecnología, dotación humana, espacio e inversión económica.

La aparición de esta especialidad médica se produce como respuesta a dos elementos: una situación científico-profesional, ejercida por los profesionales y especialistas de la medicina que buscan para sus pacientes un nivel asistencial que por sus características, no puede ser ofertado en las salas de hospitalización convencionales. Por otra parte la consecuencia de una presión social, que demanda que los pacientes reciban el mas alto nivel disponible de asistencia, en función de sus posibilidades de recuperación. Ante estos y otros tipos de demandas, se establece un cuerpo doctrinal que se complementa con el desarrollo de unas técnicas y habilidades que le son propias y que resulta en la aparición de la Medicina critica o Medicina Intensiva y Emergentología, como especialización medica con personalidad propia.

La Medicina Critica y los Cuidados Intensivos centran sus actuaciones en un área muy especifica del conocimiento relacionada con el paciente crítico, o sea el paciente agudamente enfermo, entendiendo como tal a aquel en el que existe una amenaza real o potencial para la supervivencia o para la integridad funcional de sus sistemas vitales. En consecuencia las Unidades de Cuidados Intensivos o UCI, son las áreas de las clínicas y los hospitales designadas para atender a los pacientes que cuenten con expectativas razonables de recuperación y que probablemente fallecerían sin este tipo de asistencia.

Como ejemplos de patologías que se beneficiarían de su estancia o internamiento en Cuidados Intensivos, tienen los estados postoperatorios y politraumatismos graves, las sepsis no controladas, el fallo agudo de un órgano con compromiso vital, de corazón, pulmón, páncreas, hígado etc., o bien o pacientes sometidos a vigilancia por alto riesgo de complicaciones que amenazan su vida, como infarto del miocardio, arritmias malignas o angina inestables, estatus asmáticos, estatus epilépticos, la patología obstétrica grave, intoxicaciones, etc.

La Medicina Crítica, también conocida en el exterior como Medicina Intensiva tiene como base científica un amplio campo de conocimientos fisiopatológicos y utiliza una gran cantidad de recursos diagnósticos y terapéuticos, orientados de forma prioritaria hacia el mantenimiento de las funciones vitales hasta la reversión del proceso desencadenante, así como de sus posibles complicaciones y consecuencias.

La Medicina Crítica, nace a finales de los años cincuenta como respuesta a un interés gestor de concentración de recursos, en unidades especializadas como Unidades de Cuidados Intensivos UCI, pero se desarrolla después como respuesta un interés médico, en lo referente a la salud pública, de reducción de la morbimortalidad de los pacientes agudamente enfermos, en especial con relación a las tres grandes pandemias en este campo en el siglo XX: la cardiopatía isquémica aguda, el politraumatismo y las infecciones graves.

Una Atención Urgente Moderna, es cada día más necesaria. La atención urgente, es la forma de respuesta del Sistema de salud ante situaciones de urgencias o sea necesidad de rapidez, así como de emergencia o necesidad de inmediatez o catástrofe, que es superación de los recursos por la demanda, que exceden los limites de actuación de la denominada atención programada.

La atención urgente, de marcado carácter interdisciplinario, es la suma de las personas intervinieres, de las medidas tomadas por dichas personas, de la infraestructura y del equipamiento disponible, así como de la organización de las actuaciones, hoy es considerada como uno de los elementos que mejor definen y caracterizan los servicios sanitarios de una comunidad. La moderna concepción de la atención urgente se fundamenta en el concepto de asistencia integral, por el cual la cadena asistencial es concebida como un proceso continuo que comienza en el lugar mismo donde se ha producido la perdida de salud y termina con la reincorporación del paciente a su vida de relación, tras el alta hospitalaria.

La atención urgente tiene como rasgos diferenciales la dependencia exclusiva de la decisión del paciente en lo diferente a la razón, el momento y el punto de entrada en el sistema asistencial, la necesidad de una accesibilidad continuada, la dependencia absoluta del factor tiempo, la asistencia a una población no restringida que consulta por múltiples situaciones y no diferenciadas como problemas médicos problemas sociales, enfermedades graves, en u nivel del 25 % y 75% para el rango de enfermedades leves. De todos modos en al menos un 5% de las ocasiones, la atención urgente se centrará en situaciones de riesgo vital, de tipo inmediato o potencial, que deben ser identificadas y tratadas en el menor tiempo posible, haciendo necesaria la existencia de unos mecanismos fiables de3 evaluación de la gravedad y la priorización de los cuidados.

Vistas estas consideraciones, podemos establecer los vínculos o relaciones entre la medicina critica y la atención urgente, en consecuencia tenemos que entre las patologías que llevan al paciente a una situación crítica cabe destacar una serie de características comunes: su presentación en cualquiera de los posibles ámbitos asistenciales, como domicilio, vía publica, centros, hospitalarios, áreas de emergencias etc.

La intervención de personal diverso, con frecuencia heterogéneo en su formación y con asuidad carente de grado de coordinación necesario para evitar el retraso en la correcta atención que puede conducir a una desfavorable evolución. En nuestro país, la atención urgente mantiene desde hace años una problemática que afecta por igual al conjunto de las comunidades autónomas. En sus orígenes pueden distinguirse en los pocos centros que cuentan con departamentos de cuidados intensivos, una elevada carga de pacientes, una incompleta organización del sistema y una gran dificultad para la hospitalización tras su estabilidad inicial.

Se necesita un verdadero Plan Nacional de asistencia Sanitaria de Urgencias, que se resume en la implantaciones e sistemas integrales de urgencias, emergencias y catástrofes, como los existentes en muchos otros piases. En la practica se ha producido una escasa asunción por las autoridades sanitarias de las propuestas. Sin embargo las escasas mejoras producidas en estos años, como la evidente progresión de la atención extrahospitalaria a las emergencias mediante ambulancias móviles, han contado de forma sistemática con la presencia directa o indirecta de especialistas en medicina critica tanto de adultos como de niños, así como la organización de los dispositivos, como su dirección, en la formación del personal y en las actividades asistenciales. Precisamente damos ya inicio nuestra sociedad de medicina critica y cuidados intensivos, al Plan Nacional de Resucitación Cardiopulmonar que con el lema Aprende a Salvar Una Vida, permitirá su aplicación a una gran cantidad no solamente de profesionales, de las técnicas de resucitaron y soporte vital, antes exclusiva para un reducido número de especialistas, sino que abarcara a la población dominicana.

Aceptando como evidentes dichas mejoras en el plano de la atención extrahospitalaria a las emergencias, la medicina preventiva y la descentralización del sistema de salud, el resto de los componentes de la atención urgente, no han mostrado en los todos estos años mejoría alguna.

Actualmente existe un caos organizativo que en ocasiones provoca ineficacia, genera insatisfacciones de usuarios y médicos, y que, con frecuencia sitúa a los aspectos más negativos de la atención urgente, en el primer plano de la actualidad, pero más grave es la persistencia de una elevada morbimortalidad evitables derivada del retraso en la identificación y el tratamiento de los pacientes críticamente o gravemente enfermos. Si el medico intensivista que es Emergentólogo a su vez, centra sus actuaciones en la atención a los pacientes críticamente enfermos, tiene el compromiso de asumir, la asistencia a estos pacientes sea cual sea su ubicación y el momento de la aparición del problema de salud.

En el ámbito hospitalario, las áreas de urgencias han evolucionado hacia un escalonamiento asistencial que requiere de la existencia de sistema de recepción y clasificación de pacientes aplicando vías rápidas para la resolución de los problemas o muy graves o muy leves. , facilitando un tratamiento especializado acorde con el nivel de cada clínica u hospital. En consecuencia la presencia de médicos intensivistas y emergentólogos en las are4as de urgencias, deberá aplicarse a las necesidades de cada centro de salud.

De tal manera que junto con la participación activa en la elaboración de los procedimientos de actuación, deberá producirse una intervención directa en el proceso asistencial que permita la identificación inmediata de los pacientes agudamente enfermos y su tratamiento precoz en las áreas especificas para este propósito. Que proponemos, un dialogo y una integración de la Sociedad Dominicana de Medicina Critica junto a las autoridades de salud, tanto del ministerio de salud como de la seguridad social.

En consecuencia, de requerirse los conocimientos, las destrezas y las actitudes del medico intensivista Emergentólogo, sean también de utilidad incluso para la atención del resto de los pacientes no críticamente enfermos, debiendo destacarse de forma especial la capacidad de clasificación y priorización de recursos muy especifica del contenido formativo de la especialidad. Asimismo los pacientes críticamente enfermos se verán favorecidos de forma clara en su evolución por el desarrollo de interfaces que faciliten su transito desde las unidades de recepción o de cuidados intensivos hacia las de hospitalización convencional.

el medico intensivista participaría activamente en el desarrollo de programas de hospitalización de corta estancia y de unidades de cuidados intermedios semiintensivos, que no existen en el país, que faciliten el drenaje de pacientes desde las áreas de emergencias como desde las unidades de cuidados críticos. De esta manera, el seguimiento y el control minucioso de la posterior rehabilitación, así como de la readaptación a su vida de relación de los pacientes agudamente enfermos atendidos en cualquiera de sus posibles ámbitos de actuación, contribuirá a fortalecer la imagen de eficiencia de la especialidad de medicina critica y de nuestra sociedad científica, tanto ante las autoridades de salud, como ante la sociedad en general.

Precisamente este Segundo Congreso de Medicina Crítica, es un compromiso que asume nuestra sociedad para la elaboración y difusión de forma periódica y permanente, las recomendaciones especificas para intentar solucionar la problemática de la atención urgente en las diferentes facetas, mediante el mantenimiento de grupos de trabajo ad hoc integrados por especialistas en esa misma línea, a la sociedad abre sus foros de debates y expresión, de las comisiones y grupos de trabajos, congresos y reuniones hacia los profesionales multidisciplinares que contribuya siempre a enriquecer la visión del medico dominicano.